Así surge de una auditoría interna basada en el análisis del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y controles prestacionales.
El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) identificó un esquema sistemático de irregularidades en prestaciones oftalmológicas y ópticas que se repite en distintos puntos del país. Así surge de una auditoría interna basada en el análisis del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME) y controles prestacionales.
Según el informe, las maniobras detectadas incluyen sobrefacturación, prestaciones sin respaldo clínico, derivaciones direccionadas y cobros indebidos a afiliados. Los patrones se registraron en provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Entre Ríos y La Rioja, además de ciudades específicas como Concordia.
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Principales irregularidades detectadas
La auditoría identificó al menos cinco modalidades de desvío:
- Sobrefacturación de lentes: se recetaban anteojos de baja graduación pero se facturaban como de alta gama, con diferencias de hasta cinco veces en el valor.
- Prestaciones fantasma: consultas y estudios inexistentes o sin historia clínica, que en algunos casos alcanzaban el 50% de las órdenes.
- Manipulación de códigos médicos: uso indebido de categorías de mayor valor para incrementar la facturación.
- Circuitos cerrados: derivaciones sistemáticas a una única óptica, en ocasiones con vínculos familiares entre profesionales.
- Cobros indebidos: afiliados pagaban por prestaciones que debían estar cubiertas, mientras el sistema también era facturado por esos servicios.
Casos testigo
El relevamiento incluyó casos documentados en distintas jurisdicciones:
- En Santiago del Estero, se detectaron más de 600 casos de sobrefacturación vinculados a una misma red de prestadores, con derivaciones concentradas en una sola óptica.
- En Mar del Plata, se registraron cobros a afiliados por lentes fuera de cobertura junto con decenas de prestaciones sin respaldo clínico.
- En Entre Ríos, un profesional concentró más de 600 casos de sobrefacturación, además de consultas sin historia clínica y recetas inconsistentes.
También se identificaron esquemas similares en La Rioja y en la ciudad de Concordia, con alta concentración de prácticas en pocos prestadores.
Investigaciones y causas judiciales
Las irregularidades forman parte de un proceso de auditorías más amplio impulsado por el organismo desde 2024. A partir de estas investigaciones, se iniciaron al menos seis causas judiciales en distintas jurisdicciones, con intervención de la Justicia Federal.
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Entre los casos más avanzados se encuentra una causa en la ciudad de Rafaela, donde se investiga la emisión de más de 600 recetas apócrifas a nombre de jubilados. El expediente incluye peritajes informáticos que vinculan la maniobra con equipos ubicados en una farmacia.
Las denuncias incluyen delitos como defraudación a la administración pública, falsificación de documentos y uso indebido de datos personales.
Otras irregularidades detectadas
Las auditorías también revelaron volúmenes de prestaciones incompatibles con la capacidad operativa de los profesionales:
- Más de 600 órdenes médicas emitidas en un solo día por un mismo prestador.
- Prácticas médicas realizadas en simultáneo en distintos lugares.
- Cantidad de consultas que implicarían jornadas de más de 80 horas diarias.
Medidas implementadas
Desde la asunción de su actual conducción, encabezada por Esteban Leguízamo, el organismo implementó nuevas herramientas de control. Entre ellas se destacan:
- Monitoreo de prácticas en tiempo real.
- Auditorías continuas sobre prestadores.
- Validación digital de identidad de afiliados.
- Cruces de datos para detectar patrones irregulares.
- Aplicación de sanciones automáticas ante desvíos.
